Ongevallenverzekering en whiplash

groei

Ongevallenverzekering en whiplash

Geplaatst op 22-12-2017  -  Categorie: Blog: advocatenblog

Ongevallenverzekeringen zijn er in vele soorten en maten. Iemand kan individueel verzekerd zijn tegen ongevallen (al dan niet via een gezinspolis), of collectief via zijn werkgever of school. Ook is het mogelijk dat er een ongevallenverzekering is gekoppeld aan een auto- of bromfietsverzekering (een zogenaamde ongevallen-inzittendenverzekering). Veelal weten slachtoffers niet van het bestaan van hun eigen verzekering af en ook niet waar zij eigenlijk voor verzekerd zijn.

Een ongevallenverzekering biedt – de naam zegt het al - dekking op het moment dat er zich een ongeval voordoet. Het gaat daarbij om een zogenaamde ‘sommenverzekering’, die een uitkering doet bij ziekenhuisopname, blijvende invaliditeit of overlijden als gevolg van een ongeval. De definitie van een ongeval is door verzekeraars in hun polisvoorwaarden uniform vastgesteld:
‘Een plotseling, onverwacht, van buiten inwerkend geweld op het lichaam van de verzekerde, waaruit rechtstreeks een medisch vast te stellen lichamelijk letsel is ontstaan, of zijn of haar dood.’

Slachtoffers van een verkeersongeval kunnen een beroep doen op een ongevallenverzekering. Dit kan ook als zij zelf schuldig zijn aan het ontstaan van het ongeval. Het betreft immers een sommenverzekering, zodat het niet noodzakelijk is dat er schade wordt geleden (zoals bij een schadeverzekering wel het geval is). Met andere woorden: ongeacht de toedracht van een ongeval kan er een beroep op de ongevallenverzekering worden gedaan.

Een ongevallenverzekering biedt in sommige gevallen dekking bij een ziekenhuisopname of ter compensatie van algemene medische kosten. Niet alle verzekeraars hebben een dergelijke clausule in hun polis opgenomen. Wat ongevallenverzekeraars wél allemaal in de polisvoorwaarden hebben opgenomen, is een uitkering bij blijvende invaliditeit of bij overlijden. Als een slachtoffer blijvend invalide wordt (dus blijvende klachten overhoudt aan een ongeval), wordt er aan de hand van de polisvoorwaarden een percentage blijvende invaliditeit (ook wel BI-percentage genoemd) vastgesteld. Dit percentage bepaalt welk percentage van de verzekerde som aan het slachtoffer vergoed wordt. In de polisvoorwaarden staan er voor uiteenlopende klachten en beperkingen vaste BI-percentages genoemd (bijvoorbeeld bij het verliezen van een oog, van een hand et cetera). De lijst met percentages in de polisvoorwaarden noemt men ook wel de ‘Gliedertaxe’.

Wanneer iemand whiplashklachten aan een ongeval overhoudt, dan wordt hier doorgaans een BI-percentage van tussen de 0 en 5 % aan gekoppeld. In sommige polissen is dit percentage ook expliciet opgenomen. Waar slachtoffers met whiplashklachten de laatste tijd echter steeds vaker last van hebben, is dat de verzekeraar een uitkering weigert, omdat hij zich op het standpunt stelt dat er geen medisch vast te stellen lichamelijk letsel aanwezig is. Klachten als gevolg van de whiplash kunnen niet objectief vastgesteld worden en daarom hoeft er volgens de verzekeraar niet tot uitkering overgegaan te worden. Maar is dit standpunt van de verzekeraar wel juist?

Het is juist dat bij whiplashklachten een ‘anatomisch substraat’ ontbreekt. Dat wil zeggen dat de klachten niet op foto’s en/of scans terug te vinden zijn. Maar dat betekent niet dat het bewijs van het bestaan van de klachten (in juridische zin) dan niet geleverd kan worden. Voor het bewijs van de klachten in juridische zin is het namelijk voldoende dat de klachten objectief vastgesteld kunnen worden en dat ze aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven zijn. De Hoge Raad heeft dit in een letselschadezaak waarin tegen een aansprakelijke verzekeraar werd geprocedeerd, bepaald.   

Als er een beroep op een ongevallenverzekering wordt gedaan, dan is de situatie iets anders. Het beoordelingskader wordt dan namelijk niet door de wet bepaald, maar door wat er tussen partijen in de polisvoorwaarden is afgesproken. Deze polisvoorwaarden moeten uitgelegd worden op  een manier waarop partijen in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs betekenis hieraan mochten toekennen.

Een redelijke uitleg van de polisvoorwaarden brengt met zich mee dat ook wanneer er geen objectief medische diagnose voor de klachten is te stellen, maar er wel sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld, er sprake is van een in de relatie tot ziekte objectief medisch vast te stellen stoornis in de zin van de polisvoorwaarden. De Hoge Raad1 en het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch2 hebben dit expliciet in hun uitspraken van 16 april 1999 en 12 juni 2012 bepaald. De oorzaak van een stoornis hoeft niet per se een medisch objectief vast te stellen substraat te zijn, het is voldoende dat de klachten medisch objectief kunnen worden aangetoond.

Een voorbeeld hiervan is de uitspraak van het Gerechtshof Amsterdam van 11 augustus 20093. In deze zaak ging het om een slachtoffer van een verkeersongeval, dat een ‘whiplash associated disorder’ opliep. Door de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar werden soortgelijke polisvoorwaarden gehanteerd als de eerder genoemde voorwaarden van ongevallenverzekeraars. Het Gerechtshof stelde vast dat het van belang is dat de bepaling uit de polisvoorwaarden bestemd is om de rechtsverhouding te regelen tussen een verzekeraar en een particuliere verzekerde, die doorgaans leek is op medisch gebied. De verzekeraar dient daarom zijn bedoeding expliciet in de polisvoorwaarden tot uitdrukking te brengen, op een manier die voor een verzekeringnemer op grond van objectieve factoren voldoende duidelijk is.

In de tekst van de polisvoorwaarden van de betreffende verzekering was weliswaar ondubbelzinnig tot uitdrukking gebracht dat de arbeidsongeschiktheid medisch moest kunnen worden vastgesteld, maar die tekst bracht de door de verzekeraar gestelde bedoeling om een vergoeding uit te sluiten voor iedere arbeidsongeschiktheid ter zake waarvan geen medisch te objectiveren afwijking of symptomen kunnen worden vastgesteld onvoldoende kenbaar tot uitdrukking. De verzekeraar had nagelaten om een uitdrukkelijke uitsluiting op te nemen voor gevallen van onder andere het postwhiplashsyndroom, door die gevallen met naam te noemen als gevallen waarin geen dekking zou worden verleend. Dat een soortgelijke redenering opgaat in de situatie van een ongevallenverzekering blijkt uit een uitspraak van de Rechtbank Oost-Brabant d.d. 10 augustus 2016 .

Als een verzekeraar whiplashklachten niet expliciet in de polisvoorwaarden heeft uitgesloten, dan hoeft uit de enkele mededeling dat er sprake dient te zijn van medisch vast te stellen lichamelijk letsel, door een whiplashslachtoffer niet aangenomen te worden dat het voor hem niet mogelijk is om een beroep op de ongevallenverzekering te doen. Neemt u als slachtoffer dan ook geen genoegen met een afwijzing van de verzekeraar. U mag een uitkering uit een ongevallenpolis naast de schadevergoeding in een letselschadeprocedure ontvangen en het is dus zonde om dit te laten liggen. Zeker als u hier anders jarenlang voor niets premie voor heeft betaald.

1 Hoge Raad d.d. 16 april 1999, NJ 1999, 666
2 Gerechtshof ’s-Hertogenbosch d.d. 12 juni 2012, LJN BW8401
3 Gerechtshof Amsterdam d.d. 11 augustus 2009, LJN BK9363


 

Vraag het ons

Heeft u vragen over whiplash of over het lidmaatschap, lees op onze contactpagina hoe u ons kunt bereiken. 

Contact opnemen

 
 

Word lid

Leden van de Whiplash Stichting ontvangen waardevolle informatie, ondersteuning en kunnen gebruik maken van de ledenvoordelen. 

Lees meer over het lidmaatschap

 

Word vrijwilliger

Als vrijwilliger hoeft u zelf niet per se een whiplash te hebben. Iedereen die kennis en ervaring wil inbrengen is welkom. 

Lees hoe u kunt bijdragen

Steun ons

Draagt u de Whiplash Stichting een warm hart toe? Steun ons dan via een donatie, de Vriendenloterij of met een gebruikte cartridge.

Lees meer over donaties